1. Ingatlan adatai:
Település neve:
Irányítószám: Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó:
2. Igénylő (bekötési vízmérő /főmérő/ szerinti fogyasztó) adatai:
2/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Születési idő, hely:
Születési név: Anyja neve:
Ügyfélkód1:
Telefon1: - - - E-mail1:
2/b Társasház, egyéb tulajdonközösség
Név:
Székhely:
Ügyfélkód1:
3. Eljáró személy adatai:
Az eljáró azonos az igénylővel2:
(Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)
igen nem
Név:
Cím:
Telefon: - - - Ügyfélkód:1
Az ingatlanhoz fűződő jogállás (Kérjük, a megfelelőt jelölje be!)
Társasházi közös képviselő Tulajdonközösség képviselője Egyéb meghatalmazott
4. Csatolt mellékletek:
Utolsó csatornahasználati díj számlájának másolata
Társasház esetén közgyűlési jegyzőkönyv
Eljáró/képviselő meghatalmazása amennyiben eltér az igénylőtől

Felhasználói nyilatkozat:
Alulírott kijelentem, hogy a fenti ingatlan területe nem haladja meg a 2000 négyzetmétert és a rajta lévő házikert árutermelést még részben sem szolgál. Kérem, hogy a locsolási szezonban (május 1-től szeptember 30-ig) a szennyvízelvezetési díj összegéből 10% locsolási kedvezményt – mindaddig amíg ezt az igényemet vissza nem vonom – biztosítani szíveskedjenek.
Kijelentem, hogy az ingatlanon nincs locsolási vízmérő felszerelve, és a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem továbbá, hogy a nyilatkozatban foglaltak valódiságát a Szolgáltató bármikor, előzetes bejelentés nélkül ellenőrizheti.

Budapest,....................................................................

....................................................................
Igénylő (vagy a nevében eljáró) aláírása


Tájékoztató
A nyomtatványt bekötési vízmérőnként külön-külön kell kitölteni.
Tájékoztatjuk, hogy a locsolási kedvezményt csak az alábbi feltételek teljesülése estén adhatjuk meg:
- igénylő csak az a lakossági felhasználó lehet, aki az ingatlan bekötési vízmérője alapján a csatornahasználati díj fizetésére kötelezett,
- ha rendelkezik a Fővárosi Csatornázási Művek Zrt.-vel kötött érvényes közszolgáltatási szerződéssel.