1. Ingatlan adatai:
Település neve:
Irányítószám: Helyrajzi szám:
Közterület neve:
Közterület jellege (út, utca, tér stb.):
Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó:
2. Bejelentő adatai:
2/a Természetes személy
Név:
Lakcím:
Levelezési cím:
Ügyfélkód1:
Telefon1: - - - E-mail1:
2/b Gazdálkodó szervezet, egyéb szervezet (alapítvány, társasház, egyéb tulajdonközösség stb.), egyéni vállalkozó
Név:
Székhely:
Levelezési cím:
Képviselő neve (társasház vagy cég esetén)
Adószám: - - Ügyfélkód1:
Bankszámlaszám: - -
Telefon1: - - - E-mail1:
3. A számlában szereplő többletmennyiség igazolására az alábbi dokumentumokat csatolom:
A javításról készült számla másolata:
 (Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!)		 igen nem
Amennyiben nem rendelkezik a javításról számlával úgy szakképzettséget igazoló bizonyítvány másolata, anyagszámla, aláírt szerelői nyilatkozat:
 (Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!) 		igen nem
Házilagos javítás esetén a javításról szóló leírás:
 (Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!) 		igen nem
A Fővárosi Vízművek Zrt. által felvett jegyzőkönyv: (Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!) igen nem
Biztosító társaság által felvett kárfelvételi jegyzőkönyv: (Kérjük, jelölje a megfelelőt "X" jellel!) igen nem
A kifogásolt számla (számlák) felhasználási időszaka: -tól -ig
4.Nyilatkozat:
Alulírott nyilatkozom, hogy
– a számlában szereplő többletmennyiség a házi ivóvízhálózat, illetve csatlakozó hálózat meghibásodása során környezetben elszivárgott vízmennyiség,
– a javítást szakember felhasználó (bejelentő) saját maga más személy végezte
– a meghibásodás időszaka . . -tól . . -ig állt fenn
Meghibásodás észlelésének időpontja: . .
A meghibásodás pontos helye (amennyiben a javításról szóló, csatolt leírás nem tartalmazza):
Az elhárítás időpontja és részletes leírása (amennyiben a javításról szóló, csatolt leírás nem tartalmazza):


Budapest,....................................................................

....................................................................
Bejelentő aláírása

Tájékoztató
A víziközmű-szolgáltatásról szóló 2011. évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 58/2013 (II.27.) Korm. rendelet 67. § egyes bekezdései alapján a házi ivóvízhálózat vagy a csatlakozó ivóvízhálózat meghibásodása esetén a Felhasználó köteles a víziközmű-szolgáltatónak az aktuális mérőállás megjelölésével haladéktalanul bejelenteni a hibát, illetve a hiba kijavításáról azonnal gondoskodni. Amennyiben megállapítható az ivóvíz környezetben történt elszivárgásának ténye, a meghibásodás időszakának a bejelentés dátumát megelőző utolsó mérőleolvasás időpontjától a hiba kijavításának napjáig, de legfeljebb a bejelentést követő 30. napig terjedő időszakot lehet tekinteni.